Психоаналитики знакомы с многочисленными соблазняющими факторами телеанализа: нет пространственного ограничения — вы и ваш пациент можете находиться на произвольном расстоянии друг от друга; не нужно никуда ехать, если обычно вы принимаете пациентов не в домашнем кабинете — достаточно иметь дома компьютер, интернет и нужный софт; можно быть одетым менее строго; можно находиться в согласии с современной тенденцией к оцифровыванию всего и прочие. Можно экономить время, усилия и средства при большем комфорте, конформизме и удобстве. Есть ли что-то еще?
Многие психоаналитики отмечают, что переход с очного формата к удаленному взаимодействию сопровождается смещением взаимодействия в аналитической паре в более когнитивную или интеллектуальную плоскость. Но, как и за счёт чего может происходить это смещение?
Я полагаю, что смещение процесса постижения пациента в более когнитивную/интеллектуальную плоскость является результатом того, что теперь психоаналитик оказывается в ситуации облегчения контрпереноса. Это облегчение позволяет занять позицию человека, менее вовлеченного в превратности отношений с пациентом, менее эмоционально нагруженную. И за счёт этого выиграть в сообразительности и в понимании: ведь наряду с тем, что чувства задают направление для мышления, указывая на смыслы, чувства могут дезорганизовывать мышление и запутывать его, особенно когда они интенсивны или неотчетливы. Выигрыш в сообразительности и в понимании, переживаемый как некое прояснение мышления, конечно, сопровождается удовлетворением, как непосредственным, так и более общим.
Более общее удовлетворение происходит из следующего. Психоаналитики знают, что одна из самых сложных особенностей нашей профессии заключается в том, что мы значительное время обречены пребывать в позиции незнания и непонимания. Иногда это бремя трудно выносить. И тут вдруг сама жизнь предлагает послабление. Это соблазнительно.
Такое внезапное прояснение мышления и достижение лучшего понимания пациента можно сравнить с другим эффектом. Он часто проявляется после сессии или после окончания рабочего дня, в выходные дни и во время каникул. Когда мы вдруг понимаем нечто о пациенте, что не понимали на сессии. Такое прояснение мышления часто сопровождается досадой — ну почему же я не сообразил этого на сессии, это же очевидно! — особенно когда прояснение происходит сразу после окончания сессии. Здесь также можно говорить о результате освобождения мышления от эмоциональной контрпереносной загруженности.
Удовлетворение от прояснения мышления по сути дела является следствием удовлетворения иного рода. Это последнее удовлетворение сопровождает избавление от тела пациента и вызванных им возмущений, порождающих напряжение. Отношение к телу другого всегда амбивалентно (как и к своему собственному). Тело другого вызывает как притяжение, так и отторжение — в разных пропорциях в разных случаях. Оно вызывает растормаживание сексуального влечения и активизацию ненависти. Чужое тело стимулирует ощущения, экстероцептивные и интероцептивные. Очищенное от чужого тела пространство телеанализа представляет нам возможность избежать провоцируемых чужим телом возмущений в нашем собственном теле. А затем и собственного интрапсихического ответа на них. Возможно, наблюдаемое многими психоаналитиками возбуждение эротических аспектов переноса и контрпереноса в телеанализе имеет одной из своих причин частичное устранение затормаживающей этот процесс ненависти.
Так или иначе, в случае реализации упомянутого выше соблазнения мы можем думать, что имеем дело с отреагированием желания удовлетворить систематически фрустрируемую потребность в ясности и определенности. Кроме того, есть еще уровень бессознательных фантазий. Здесь мы можем предполагать, что имеем дело с активизацией инцестуозной фантазии, соблазняемой к оживлению: ведь когда мы проводим психоаналитическую сессию онлайн, мы определенно делаем нечто запретное или, по меньшей мере, не вполне разрешенное, пока еще не нормативное.
Но что же способно удержать от такого отреагирования фрустрированной потребности? Особенно когда жизнь в виде пандемии и локдаунов подталкивает к такому отреагированию.
Первое очевидно — это строгий голос «отцовского» третьего, который говорит, что так нельзя. В этой роли могут находиться собственное Супер-Эго психоаналитика, психоаналитические организации, да и весь институт психоанализа как дисциплины.
Также, мы не должны забывать, что внезапное прояснение стало возможным из-за накопления потаённых смыслов в аналитических отношениях обычного, очного формата. Разрядка напряжения может произойти только после зарядки, наращивания разницы потенциалов.
Еще есть соображение об утрате богатства смыслов. Благодаря своему устройству, в которое входит всестороннее использование контрпереноса, психоанализ оказывается способным порождать невиданное богатство смыслов. Упрощая контрперенос, мы уменьшаем нашу возможность получать в свое распоряжение это богатство.
Тягу к облегчению контрпереноса можно также рассматривать как конкордантный ответ на вечную тягу пациентов к размыванию сеттинга и как на самоотождествление психоаналитика с той частью психики пациента, которая заинтересована в этом. Это самоотождествление является идентификацией в той степени, в которой оно бессознательно.
В некотором смысле то, о чем здесь говорится, уже было. В некотором роде это повторение. Это как будто возвращение к идеалам раннего психоанализа. Только тогда было не соблазнение облегчением контрпереноса, а его неиспользование. Когда перенос и контрперенос рассматривались в качестве нежелательных клинических феноменов и только потом клиническая ценность переноса, а затем и контрпереноса стала выявляться. Но это было стадиями развития психоанализа, а сейчас мы, скорее, можем думать о регрессивном движении. Движении, которое угрожает размыванием психоаналитического сеттинга и фундамента психоанализа.
Теперь рассмотрим ситуацию совмещения двух форматов – очного и удаленного, не акцентируя, внимания на разнице между психоанализом на кушетке и психоаналитической терапией. Как станет ясно из следующих фрагментов текста, для того, о чем я хочу сказать, это, скорее, не представляется существенным моментом.
Я буду отталкиваться от своего клинического опыта совмещения форматов. Вообще, со всеми пациентами я работал онлайн и только онлайн лишь в самый первый локдаун во время пандемии. Тогда, кстати, я убедился в том, что хорошо переношу работу онлайн. Она не доставляет мне каких-то заметных личных неудобств. Но изменение формата работы привело к новой ситуации: если до пандемии я никогда не шел на использование технических средств связи в тех случаях, когда пациенты не приходили ко мне в кабинет, теперь я стал соглашаться проводить сеансы с использованием телекоммуникаций (стандартно это Zoom) с пациентами, которые не могут прийти на сеанс в мой кабинет. Например, в тех случаях, когда пациенты не перемещаются по городу из-за болезни, но могут работать или когда они уезжают из города. Конечно, при соблюдении правил конфиденциальности и безопасности сессий. Дополнительно замечу, что все мои пациенты оплачивают сеансы независимо от того, посещают ли они их или пропускают, не важно, по каким причинам.
Теперь всех своих пациентов я умозрительно могу разделить на две группы.
В первую группу входят пациенты, с которыми я в основном работаю очно, как в аналитическом (на кушетке, три или четыре раза в неделю), так и в терапевтическом (лицом к лицу, один или два раза в неделю) форматах. С пациентами этой группы, мужчинами и женщинами, я могу работать дистанционно в тех случаях, когда они уезжают из города на сравнительно короткое время либо ненадолго и нетяжело заболевают, но могут организовать безопасные и конфиденциальные условия для работы.
Во вторую группу входят пациенты, с которыми я работал очно (один, два или три раза в неделю) тогда, когда они были в Москве, но которые не так давно релоцировались в другие страны. Один из них так ни разу и не появился в Москве после своего отъезда, двое других время от времени ее посещают, оставаясь в городе на некоторое время.
С пациентами из первой группы я неоднократно испытывал ситуацию облегченного контрпереноса во время телесеансов, что периодически, с одними пациентами чаще, с другими реже, приводило к быстрому и неожиданному прогрессу в работе за счет освобождения моего мышления от эмоциональной контрпереносной загруженности. Я склонен оценивать этот опыт, скорее, позитивно.
Почему? Возможно, ответ на этот вопрос кроется в следующих наблюдениях.
С пациентами из второй группы ситуация иная. В ситуации обедненного контрпереноса я наблюдаю перекос в сторону более когнитивного, интеллектуализированного стиля работы. Временами у меня появляется четкое впечатление, что мне совершенно не за что зацепиться для того, чтобы углубиться в работу, придать моему контрпереносу и всей работе фактор объема, в противоположность тому плоскому измерению, в котором мы пребываем. Работа затормаживается и часто заходит в тупик, выйти из которого оказывается существенно сложнее, чем в случаях, когда пациенты находятся в моем кабинете. Я неоднократно ловил себя на том, что пытаюсь вспомнить реальное присутствие у себя в кабинете пациента, теперь изображенного у меня на мониторе. Его лицо, его тело, аромат его парфюма, шуршание его одежды… Мне начинает казаться, что если бы он сейчас присутствовал у меня наяву, я обязательно за что-нибудь «зацепился», что-то обязательно дало бы пищу для моего мышления. Но у меня нет его телесного присутствия, мой пациент – это только движущаяся картинка. Я лишен полноценного, разностороннего питания своего восприятия и своего разума. Это обеднение.
Я не буду пытаться здесь сосредотачиваться на реакциях пациентов на телесеансы. Это, наверное, связано с тем, что мои пациенты – довольно гомогенная группа в плане типа психической организации: в основном, они невротики или невротики с очень умеренно выраженными чертами пограничной личностной организации. Все они, на мой взгляд, неплохо переносят удаленный формат, даже те из них, кому из них он не нравится. Для составления обоснованного мнения по поводу влияния формата работы на функционирование в ней пациентов (с условным «вынесением за скобки» специалиста), мне кажется, нужно большее разнообразие типов психической организации, чем то, которым я располагаю.
Так, у меня было 2 довольно психотичных пациента. Одна такая пациентка не любила удаленные сеансы, хотя мне не казалось, что на них она функционировала хуже, чем на очных. Даже наоборот, я фиксировал у нее более свободное протекание ассоциативного процесса, нежели при личных встречах. Другой пациент, наоборот, предпочитал работать онлайн, но при этом мне не кажется, что на таких сеансах что-то существенно менялось по сравнению с сеансами в кабинете.
Поэтому, резюмируя, выдвину следующее предположение. По-моему, использование средств телекоммуникаций для проведения сеансов с некоторыми категориями пациентов может принести пользу по сравнению с полным отказом от такого использования. Однако оно представляется перспективным только в том случае, если применяется эпизодически, либо на относительно коротких временных промежутках. Я думаю, что в тех случаях, когда сеансы с использованием телекоммуникаций преобладают над очной работой, издержки от такого использования будут, скорее, превышать пользу от них. Поэтому, при оглашении правил проведения сессий я неизменно говорю, что телесессии это исключительная мера, которая не используется нормативно. И в дальнейшем этому следую.