Особенности психотерапии детей и подростков.
Раиса Даирова, психоаналитик МГП
На сегодняшний день здоровье подрастающего поколения имеет важное значение для развития здорового общества. Многообразие существующих техник работы с детьми, с одной стороны приветствуется, но с другой стороны, учитывая глобальное внедрение современных цифровых технологий, ограничивают проведение психотерапевтической работы. Родители хотят, чтобы их ребенок соответствовал техническому прогрессу окружающего общества. Нередко их желание можно переформулировать в «сделайте так, чтобы ребенок не создавал нам проблем», что в принципе означает «сделайте его умным роботом».
Такой подход родителей к психическому здоровью детей, затрудняет или мешает проведению психотерапии у детей и подростков.
Психотерапия детей имеет свои особенностей, несмотря на единую тео- ретическую, психоаналитическую основу понимания психического функционирования человека.
Как правило, дети не приходят к психотерапевту по собственной воле (кроме случаев с подростами). Чаще инициатива исходит от взрослых – родителей, педагогов, воспитателей детских садов. Сами дети не чувствуют своих проблем.
В отличие от взрослых, вопросы гибкости в соблюдения сеттинга, частота сессий, постоянство внешних условий, имеют прямую зависимость от родительских объектов.
Речь идет о базовых условиях терапии и о гибкости технических приемов, с учетом непрерывности развития ребенка.
Это всегда индивидуальный подход к психотерапии ребенка, в зависимости от тяжести конфликта. З. Фрейд отмечал, что «к различным формам заболевания, с которыми мы сталкиваемся, нельзя применять одну и ту же технику» (Freud, 1919).
И, как выразился Михаэль Гюнтер в книге «Техника анализа детей и подростков», отмечая важность особенностей работы с детьми, – «это не „сухая“ теория, а вопрос о том, как наладить живые отношения с ребенком и его внутренним миром» (Гюнтер и др., 2019).
Психотерапия детей, это исследование сложных взаимоотношение, между психотерапевтом (аналитиком) и детьми (анализируемым). Бион лаконич- но заметил, что, «когда встречаются двое, они создают взаимоотношения не- зависимо от того, хотят они этого или нет»; с такой ситуацией мы встречаемся в нашей профессиональной каждодневной работе.
При первой же встрече терапевта с ребенком и его родителями (родители приводят ребенка) оживляются психический мир терапевта, а также психи- ческий мир ребенка и родителей. К этим чувствам невозможно быть подготовленным, потому что это происходит спонтанно, «здесь-и-сейчас».
Это и есть суть психотерапии, направленная на исследования отношений между взрослым и ребенком, где можно встретиться с остановкой или искажением развития ребенка или с невидимым конфликтом. Наша задача – это понимание и проработка бессознательных конфликтов и черт характера ребенка.
Детская психоаналитическая терапия (психоанализ) не отличается от взрослого, так как теоретическое ядро психоанализа взрослых и детей один и тот же. Это работы З. Фрейда (1905), У. Р. Биона (1962), М. Кляйн (1955) и Д. Винникотта (1971).
Поэтому центральным понятием терапевтического процесса является перенос – проекция пациентом внутренних объектных отношении на терапевта; Известно, что внутренние объектные отношения формируются у ребенка в раннем периоде жизни, через эмоциональные взаимоотношения ребенка с близкими людьми, в первую очередь это мать, отец и другие члены семьи. М. Кляйн. обогатила и расширила понятие переноса, когда показала,
как в переносе проекция на психотерапевта мобилизует внутренние объектные отношения и модифицирует их через интерпретацию и опыт в процессе их ре-интроекции. Поэтому и части Эго, спроецированные на психотерапевта, модифицируются в этих новых отношениях.
Контрперенос – это реакция терапевта на проекции. На мой взгляд это, важный и сложный инструмент психотерапевтической работы. Собственная реакция психотерапевта на проекцию психического состояние пациента. Например, когда пациент проецирует свою несостоятельную самость, которая отзывается у терапевта с собственном ощущении своей профессиональной несостоятельности. Поэтому контрперенос действительно функционирует как чувствительный воспринимающий орган (Мани-Керл).
И сопротивление пациента терапевтическому методу и изменению. Терапевтическое действие включает в себя интерпретацию вытеснен-
ных, бессознательных конфликтов и фантазии, проработку этих фантазии, признание (принятие) чувств и контейнирование непереносимых внутренних состояний.
Другой особенностью работы с детьми это игра, которая расценивается как свободные ассоциации у взрослого. Для детей младшего возраста – детская игра дает наилучший доступ к исследованию внутреннего мира ребенка.
Детский анализ (психотерапию) от взрослого отличает лишь техника работы с бессознательным.
Клиницисты, работающие с детьми и подростками, признают важность работы с родителями или опекунами.
Однако на практике работа с родителями как минимум так же сложна и напряженна, как индивидуальная работа с детьми и подростками. К родителям нельзя подходить как к пациентам, хотя их собственные проблемы могут иметь даже более глубокие корни, чем проблемы их детей. С ними необходимо работать только как с родителями, уважительно с учетом их проблем. Психотерапевт может выступать лишь посредником между родителями и другими родственниками, и конечно же внешними учреждениями и школой.
Родителям можно помогать постепенно осознавать их собственный вклад в семейную проблему, и то, что они могут сделать для ее разрешения, повлиять на нее и на семейную динамику.
Развитие их способности открывать семейные тайны, признавать свои страхи, агрессию, отчаяние, боль и насущные потребности, требуют тонко настроенной поддержки.
Это сложная задача, требующая навыков, терпения, смелости и чувства юмора.
Вопрос работы с родителями мало освещается в научной литературе, однако все кто работает с детьми убеждены, в необходимости вовлечения их в повседневную психотерапевтическую работу.
Например, первый анализ ребенка, случай «Маленького Ганса» (1905), Фрейдом проводился с помощью регулярных отчетов отца ребенка и супер- визии Фрейда. И прямой контакт был всего 1 раз за 5 месяцев.
Раньше многие психотерапевты воспринимали родителей как источни- ки раздражения, которые мешают терапии, которые в любой момент могут ее вообще прекратить или забыть привести ребенка на очередную сессию. Такая зависимость от родителей, воспринималась да и сейчас воспринимается терапевтом, как потеря собственной автономии, что значительно усложняет психотерапию-анализ ребенка.
Я бы хотела сфокусировать внимание на работе с детьми в триаде «отец – мать – ребенок» и на процессах ранней триангуляции, как одних из главных психических процессов психоэмоционального развития ребенка.
Фон Клитцинг и др. ввели понятие триадной компетентности родите- лей как диагностическую характеристику детско-родительских отношений в семье (Klitzing, 1999). Триадная компетентность включает в себя особенности личности родителей и их динамики в партнерстве, их способность к диалогу и триангуляции, гибкость их репрезентаций и непрерывность истории их детства и трансгенерационных отношений.
То есть «могут ли родители принять некоторую автономию ребенка, со- ответствующую его возрасту и, возможно, не совпадающую с их собствен- ными видением такой автономии. Смогут ли они видеть третьего – аналитика – как их партнера в отношениях и без страха ощущать, что работа с психотерапевтом укрепляет доверие и любовь к ребенку» (Berger, 1991).
Главная задача психоанализа детей, по определению Анны Фрейд,– «вернуть ребенка на путь развития» (Фрейд А., 2016).
Однако даже идеальные созданные условия, в которых совершенно от- сутствуют препятствия развитию ребенка и предоставляются любые возможности для его индивидуального развития, могут быть недостаточны для раз- вития ребенка. В своей статье я уже останавливалась на роли «ревери» матери для развития ребенка и передачи ему способности альфабетизации (Даирова, 2021). Это огромный позитивный ресурс передающийся от родителей ребенку и помогающий ему на протяжении всей его жизни.
Психотерапия детей тесно связана с родительской парой, поэтому работы с родителями, выступает как стимуляция процесса анализа ребенка. Работа с родителями становится фактором изменений, продвигающий развитие ребенка в целом.
Но достичь доверительных отношений с родителями бывает не так просто. Часто, еще до начала терапии родители не замечают отклонений в поведении детей, или изменений в психическом состоянии ребенка. И обращаются за помощью к психотерапевту в последнюю очередь, когда другие методы воздействия на ребенка увенчиваются не успехом. Такую же реакцию мы нередко наблюдаем и у учителей и врачей, вначале к которым ребенок направляется.
Родители боятся обращаться к психотерапевту обычно из-за собственного чувства вины, для них уже само обращение часто означает, что они были плохими родителям. Поэтому детскому психотерапевту особо надо быть чувствительным к чувствам родителей и проговаривать вслух такие опасения.
В лучшем случае в психотерапевтической работе с семьей, возникают альянсы с ребенком, родителями, между родителями и между родителями и ребенком. Неразрывно связанные между собой триады предъявляют огромные требования к триадным способностям всех участников, но прежде всего к терапевту.
Каждый из родителей, как ранее я уже говорила, приходит к терапевту уже сформированным собственным психическим миром. Ребенок родился в атмосфере двух миров (матери и отца). И он уже что-то интроецировал в собственный внутренний мир. Поэтому, терапевт также конфронтирует с партнерством между родителями, и между ребенком и родителями. И если терапевт не может быть достаточно гибким для того, чтобы интегрировать в себе изменяющиеся объектные отношения, то взаимоотношения всех участников не станут триадными, пересечения и диадные взаимодействия будут преобладать.
В работе с детьми мы сталкиваемся с переносом и контрпереносом всех объектов в триаде, которые могут мешать прогрессу и конструктивным рабочим отношениям между аналитиком и родителями. И без понимания и проживания переноса и контерпереноса, работа с ребенком не может развиваться. Еще до начала терапии или в ее начале, важно полностью вовлечь родителей в диагностический процесс. Необходимо понять, какой характер носит проблема ребенка – является ли она в большей мере внутрипсихической или межличностной. Если это межличностная проблема и симптом ребенка связан с неразрешенным межличностным конфликтом в семье, то это станет направлением работы в родительско-детском сеттинге.
Затруднять работу психотерапевта может, например:
Если симптомы ребенка, служат для поддержания хрупкого баланса в семье. Например, болезнь ребенка является скреплением отношений меж- ду матерью и отцом.
Или если в семье есть «неразглашаемые» секреты или строгие табу. Например, тайна усыновления или религиозный запрет.
И конечно же, для хорошей терапии желательно, чтобы родители сами смогли хотя бы частично осознать проблемы связанные с их собственным воспитанием.
Работа детского психотерапевта- аналитика интересна и сложна. Она будет еще сложнее, если детский психотерапевт не будет помнить, что он «находятся в непрерывном поиске истины и смысла, хорошо понимая при этом, что они всегда будут фрагментарными и неполными» (Klitzing, 1999).
З. Фрейд в работе с маленьким Гансом, писал: «Что касается остального, пусть наш маленький исследователь преждевременно приобретает опыт, что всякое знание есть только частица и что на каждой ступени знания остается неразрешенный остаток».
Таким образом, предлагается относительно новый в детской психотерапии «триадный» подход на семейную работу, с учетом изучения взаимодействия внутренних миров родителей с внутренним миром ребенка. Эта теоретическая парадигма распространилась очевидно в связи с изменениями в современной культуре, которая стала более разнообразной внутри любого цивилизованного общества, а также более глобальной.
Литература
Бион У. Р. Научение через опыт переживания. М.: Когито-Центр, 2008.
Бион У. Р. Элементы психоанализа. М.: Когито-Центр, 2009.
Бион У. Р. Внимание и интерпритация. М.: Когито-Центр, 2010.
Даирова Р. А. Психоаналитический взгляд на жизнь семьи в период пандемии // Юнгианский анализ. 2021. № 1 (45). С. 140–148.
Кляйн М. Психоаналитическая игровая техника: ее история и значение // Пси- хоаналитические труды. В 7 т.
Техника анализа детей и подростков / Под. ред. Гюнтер. М.: Юно, 2019.
Фрейд А. Введение в детский психоанализ. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2016.
Фрейд З. О психотерапии. Собр. соч. в 10 т. Доп. том. Сочинение по технике лечения. СТД, 2006.
Фрейд З. Анализ фобии пятилетнего мальчика // Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1990.
Фрейд З. О начале лечения (дальнейшие советы по технике психоанализа – 1).
Собр. соч. в 10 т. Доп. том. Сочинение по технике лечения. СТД, 2006.
Berger M. Zu den Erfahrungen von und mit Eltern wahrend der psychoanalytishchen Behandlung ihrer Kinder // Zeitschrift für Kinderund Jugendpsychiatrie. 1991. T. 19. P. 175–181.
Freud S. Lines of Advance in Psychoanalytic Therapy // SE. V. XVII. 1919. P. 157–168.
Klitzing K. The role of the father in early family interactions // Infant Mental Health Journal. 1999. V. 20. P. 222–237.
Winnicott D. W. Therapeutic Consultations in Child Psychiatry. London: Transworld, 1971.
References
Berger M. Zu den Erfahrungen von und mit Eltern wahrend der psychoanalytishchen Behandlung ihrer Kinder // Zeitschrift für Kinderund Jugendpsychiatrie. 1991. T. 19. P. 175–181.
Bion U. R. Nauchenie cherez opȳt perezhivaniya. M.: Kogito-Tsentr, 2008.
Bion U. R. Elementȳ psikhoanaliza. M.: Kogito-Tsentr, 2009.
Bion U. R. Vnimanie i interpritatsiya. M.: Kogito-Tsentr, 2010.
Dairova R. A. Psikhoanaliticheskiĭ vzglyad na zhizn’ sem’i v period pandemii // Yungi- anskiĭ analiz. 2021. № 1 (45) S. 140–148.
Freid A. Vvedenie v detskiĭ psikhoanaliz. M: Institut obshchegumanitarnȳkh issledo- vaniĭ, 2016.
Freid Z. O psikhoterapii. Sobr. soch. v 10 t. Dop. tom. Sochinenie po tekhnike leche- niya. STD, 2006.
Freid Z. Analiz fobii pyatiletnego mal’chika // Psikhologiya bessoznatel’nogo. M.: Prosveshchenie, 1990.
Freid Z. O nachale lecheniya (dal’neĭshie sovetȳ po tekhnike psikhoanaliza – 1). Sobr. soch. v 10 tt. Dop. tom. Sochinenie po tekhnike lecheniya. STD, 2006.
Freud S. Lines of Advance in Psychoanalytic Therapy // SE. V. XVII. 1919. P. 157–168.
Klitzing K. The role of the father in early family interactions // Infant Mental Health Journal. 1999. V. 20. P. 222–237.
Klyain M. Psikhoanaliticheskaya igrovaya tekhnika: ee istoriya i znachenie // Psikho- analiticheskie trudȳ. V 7 t.
Tekhnika analiza deteĭ i podrostkov / Pod. red. Gyunter. M.: Yuno, 2019.
Winnicott D. W. Therapeutic Consultations in Child Psychiatry. London: Transworld, 1971.
